פרופ' צבי ואקנין, יו"ר החברה הישראלית לגניקולוגיה אונקולוגית מציין את עיקרי נייר העמדה וההמלצות בנושא החיסון לנגיף הפפילומה האנושי (HPV) לגברים ונשים וכולל הנחיות בנוגע לתוצאות חיוביות של HPV Typing.
נייר העמדה החדש מציין כי נגיף הפפילומה האנושי (HPV) מהווה גורם משמעותי לתחלואה ותמותה בקרב נשים וגברים כאחד. הנגיף מדבק מאוד במגע ישיר ובמיוחד במגע מיני, והנתונים מראים כי כ-80% מהאוכלוסייה הבוגרת נחשפה לפחות לאחד מזני הנגיף המשתייך לקבוצת הסיכון המוגבר, במהלך החיים. ב-90% מהמקרים ההדבקה חולפת מבלי לגרום לנזק, אך ב-5-10% מהאוכלוסייה יתפתח זיהום כרוני, ובהמשך אף תיתכן תחלואה. נגיף הפפילומה גורם לכ-3-5% ממקרי התחלואה והתמותה מסרטן בעולם ביניהם סרטן צוואר הרחם, סרטן פה ולוע, סרטן הנרתיק, סרטן הפין וסרטן פי הטבעת.
על פי נתוני משרד הבריאות, בישראל מאובחנות כל שנה כ-250 נשים עם סרטן צוואר הרחם, כמחציתן בשלב שאינו מאפשר טיפול ניתוחי בלבד (כלומר תזדקקנה לטיפול בכימותרפיה וקרינה), וכמחציתן נפטרות כל שנה מהמחלה. בנוסף מדי שנה בישראל מאובחנים כ-5,000 מקרים של נגעים טרום סרטניים וכ-20,000 מקרים של יבלות באברי המין אצל נשים וגברים.
נייר העמדה החדש פורסם מטעם הר"י והמכון לאיכות ברפואה, בשם החברה הישראלית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם והעריה והאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה. בין צוות הכותבים, פרופ' צבי ואקנין יו"ר החברה הישראלית לגינקולוגיה אונקולוגית. נייר העמדה כולל את העדכונים האחרונים וההמלצות בנושא החיסון כנגד נגיף הפפילומה האנושי. לדברי פרופ' ואקנין "מדובר בנייר עמדה חשוב מאוד בתחום, מאחר ונהיר לכולנו מקומה של הרפואה המונעת כזרוע החשובה ביותר ברפואה. הדגש הוא על מניעה ראשונית, שבחלק גדול מהמקרים מבוססת על חיסונים".
החיסון כנגד וירוס הפפילומה מאושר באופן כללי מגיל 9 לבנים ולבנות עד גיל 45. בארץ מומלץ כבר לחסן בגיל בית הספר כחלק מתוכנית החיסונים הלאומית – בכיתות ז'-ח‘ (בגילאי 13-14). החיסון ניתן ב-2 מנות בהפרש של 5 חודשים לפחות. מעל גיל 15, יש צורך ב-3 מנות, שהזמנים המקובלים לכל מנה הם – 0,י2 ו-6 חודשים. במקרים של השלמת חיסון תינתן מנה אחת או שתי מנות לפי גיל המנה הראשונה שניתנה או ניתנת. למי שלא התחסן בבית הספר, עד גיל 18, ניתן להשלים את החיסון בלשכות הבריאות המחוזיות ללא עלות נוספת.
עדכונים חדשים בתחום: ישנה חשיבות להתחסן כמה שיותר מוקדם
לדברי פרופ' ואקנין, "בשנתיים האחרונות הצטברו נתונים שפורסמו ב-2 כתבי עת רפואיים מובילים, The Lancet בנובמבר 2021, ו-The New England Journal of Medicine באוקטובר 2020, שהדגימו באופן ברור את יעילות החיסון במניעת סרטן צוואר הרחם, באוכלוסיות גדולות. המאמר בלנסט בחן את אוכלוסיית בריטניה, שחוסנה בחיסון ה-Cervarix (שבו חוסנו בבתי הספר ב-2013-2014), והמאמר ב-NEJM בחן אוכלוסייה משוודיה שחוסנה בחיסון ה-Gardasil 4 (שבו חוסנו בהמשך בבתי הספר משנת 2014-2015 בנות, ומשנת 2015-2016 גם בנים וגם בנות)". לדבריו, "בשני המאמרים הללו הודגמה חשיבות החיסון בגיל צעיר, ויעילות החיסון הייתה משמעותית יותר ככל שהחיסון ניתן בגיל צעיר יותר".
המלצה לחיסון בקרב אוכלוסייה שנמצאה חיובית ל-HPV
נייר העמדה ממליץ לחסן בהקדם את מי שנמצא חיובי לנגיף, סובל מיבלות או נמצא עם נגעים טרום סרטניים (CIN): "נקודה חשובה נוספת עליה נאסף מידע רב לאחרונה, דנה בצורך לחסן מטופלות שאף טופלו למצבים טרום סרטניים של צוואר הרחם. במטה-אנליזה שכללה אוכלוסייה זו, הודגם שקיים סיכון מוגבר להישנות בטווח השנים שלאחר הטיפול, נמצא שהחיסון מפחית סיכון זה באופן משמעותי מאוד (בכשני שליש עד 75%, במטופלות שלא חוסנו ועברו טיפול). נקודה חשובה זו לעיתים אינה ברורה הן למטופלות והן לרופאים המטפלים, שטוענים כי ברגע שהמטופלת חלתה במצב טרום סרטני, אין מקום לחיסון, מאחר והוא מכוון למניעה ראשונית בלבד. לחלוטין יש חשיבות לחיסון, נייר העמדה ממליץ בבירור כי מי שנמצאה עם ממצא טרום סרטני CIN, מומלץ לקבל את החיסון בהקדם ולא לחכות עד החלמה" הוסיף פרופ' ואקנין.
מה לגבי בני או בנות הזוג של מי שנמצאה חיובית ל-HPV?
לדברי פרופ' ואקנין, "לגבי בני זוג שאחד מהם התגלה כנשא/ית, מומלץ להתחסן כדי להפחית את הסיכון לתחלואה, לצערנו כיום לא נמצאת בדיקת סריקה שגרתית להימצאות נגיף הפפילומה בגברים, אם כי נעשה מחקר גם בתחום זה. זאת בנבדל מבדיקת הסריקה הקיימת עבור נשים, הנלקחת מצוואר הרחם לאיתור מוקדם של הדבקה בוירוס. ברוב הגדול של המקרים, הנשים הן אילו שמתגלות כנשאיות כי הן אלו שלהן מבוצעת בדיקת הסקר המקובלת היום המבוססת על זני HPV ב"סיכון גבוה".
חיסון מורחב (גרדסיל-9) למי שכבר חוסן בעבר
לדברי פרופ' ואקנין, "מ-2018-2019 החיסון הקיים הוא גרדסיל-9, שהינו רחב יותר וכולל את החיסון נגד הזנים שהיו בחיסון הקודם וכנגד עוד 5 זנים בסיכון גבוה". נייר העמדה מציין כי אמנם אין הוראה רוטינית למתן סדרת החיסונים החדשה של גרדסיל-9 בקרב מי שחוסן באופן מלא בעבר ב-4-Gardasil או ב-Cervarix, אך החיסון הנוסף מספק תוספת הגנה של כ-20% למקרי סרטן צוואר הרחם, בהשוואה לחיסון הקודם.
נייר העמדה נכתב בשם החברה הישראלית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם והעריה והאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה לפני כחצי שנה אך פורסם רק לאחרונה. חשוב לציין כי במקביל לתהליך הפרסום, חל שינוי בתהליכי האישורים, כשעלון המוצר של גרדסיל 9 עודכן והחיסון זמין לגילאי 9-45 ללא צורך ב-29 ג'. מעבר לגיל 45, יש צורך ב-29 ג.
נייר עמדה מספר 110 ההסתדרות הרפואית בישראל מהדורה שניה ספטמבר 2022
Adapted from Gardasil, Prescribing Information, July 2023
N engl j med 383;14 nejm.org October 1, 2020
Milena Falcaro, Lancet Vol 398 December 4, 2021
התכנים המופיעים בכתבה נועדו לצוות רפואי בלבד לשם אספקת אינפורמציה רפואית כללית בלבד ואינם בגדר עצה רפואית, המלצה לטיפול, תחליף לשיקול דעתך הרפואי או תחליף להתייעצות עם מומחה על בסיס אישי ופרטני. למידע נוסף יש לעיין בעלון לרופא.
Gardasil9 Selected Safety Information
Indication:
Gardasil 9 is indicated for active immunization of individuals at the age of 9- 45 years old against the following HPV diseases: Premalignant lesions and cancers affecting the cervix, vulva, vagina and anus caused by vaccine HPV types, Genital warts (Condyloma acuminata) caused by specific HPV types.
Contraindications:
Hypersensitivity to the active substances or to any of the excipients.
Individuals with hypersensitivity after previous administration of Gardasil 9 or Gardasil should not receive Gardasil 9.
Precautions/ Warnings:
The decision to vaccinate an individual should take into account the risk for previous HPV exposure and potential benefit from vaccination.
As with all injectable vaccines, appropriate medical treatment and supervision should always be readily available in case of rare anaphylactic reactions following the administration of the vaccine. Syncope (fainting), sometimes associated with falling, can occur following, or even before, any vaccination, especially in adolescents as a psychogenic response to the needle injection. This can be accompanied by several neurological signs such as transient visual disturbance, paranesthesia, and tonic-clinic limb movements during recovery. Therefore, vaccinees should be observed for approximately 15 minutes after vaccination. It is important that procedures are in place to avoid injury from fainting. Vaccination should be postponed in individuals suffering from an acute severe febrile illness. However, the presence of a minor infection, such as a mild upper respiratory tract infection or low-grade fever, is not a contraindication for immunization. As with any vaccine, vaccination with Gardasil 9 may not result in protection in all vaccine recipients. The vaccine will only protect against diseases that are caused by HPV types targeted by the vaccine. Therefore, appropriate precautions against sexually transmitted diseases should continue to be used. The vaccine is for prophylactic use only and has no effect on active HPV infections or established clinical disease. The vaccine has not been shown to have a therapeutic effect. The vaccine is therefore not indicated for treatment of cervical, vulvar, vaginal and anal cancer, high-grade cervical, vulvar, vaginal and anal dysplastic lesions or genital warts. It is also not intended to prevent progression of other established HPV-related lesions. Gardasil 9 does not prevent lesions due to a vaccine HPV type in individuals infected with that HPV type at the time of vaccination. Vaccination is not a substitute for routine cervical screening. Since no vaccine is 100% effective and Gardasil 9 will not provide protection against every HPV type, or against HPV infections present at the time of vaccination, routine cervical screening remains critically important and should follow local recommendations. There are no data on the use of Gardasil 9 in individuals with impaired immune responsiveness. Safety and immunogenicity of a HPV vaccine have been assessed in individuals aged from 7 to 12 years who are known to be infected with human immunodeficiency virus (HIV).
Individuals with impaired immune responsiveness, due to either the use of potent immunosuppressive therapy, a genetic defect, Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection, or other causes, may not respond to the vaccine. This vaccine should be given with caution to individuals with thrombocytopenia or any coagulation disorder because bleeding may occur following an intramuscular administration in these individuals. There are no safety, immunogenicity, or efficacy data to support interchangeability of Gardasil 9 with bivalent or quadrivalent HPV vaccines.
Adverse Reactions:
A total of 15,776 individuals (10,495 subjects 16 through 26 years of age and 5,281 adolescents 9 through 15 years of age at enrolment) received Gardasil 9 in clinical trials. Few individuals (0.1%) discontinued due to adverse experiences. The most common adverse reactions observed with Gardasil 9 were injection-site adverse reactions (84.8% of vaccinees within 5 days following any vaccination visit) and headache (13.2% of the vaccinees within 15 days following any vaccination visit). These adverse reactions usually were mild or moderate in intensity. The common adverse events were dizziness, nausea, pyrexia, fatigue, and pruritus and bruising at the injection site.
The most common adverse reactions observed with Gardasil 9 were injection-site adverse reactions (84.8% of vaccinees within 5 days following any vaccination visit) and headache (13.2% of the vaccinees within 15 days following any vaccination visit). These adverse reactions usually were mild or moderate in intensity.
Clinically Significant Interactions:
Safety and immunogenicity in individuals who have received immunoglobulin or blood-derived products during the 3 months prior to vaccination have not been studied in clinical trials. Use with other vaccines: Gardasil 9 may be administered concomitantly with a combined booster vaccine containing diphtheria (d) and tetanus (T) with either pertussis [acellular, component] (ap) and/or poliomyelitis [inactivated] (IPV) (dTap, dT-IPV, dTap-IPV vaccines) with no significant interference with antibody response to any of the components of either vaccine. This is based on the results from a clinical trial in which a combined dTap-IPV vaccine was administered concomitantly with the first dose of Gardasil 9. Use with hormonal contraceptives: In clinical studies, 60.2% of women aged 16 through 26 years who received Gardasil 9 used hormonal contraceptives during the vaccination period of the clinical studies. Use of hormonal contraceptives did not appear to affect the type specific immune responses to Gardasil 9.
Clinically Significant Use in Specific Populations:
Pregnancy- Post-marketing data on pregnant women indicates no malformities nor foe to/ neonatal toxicity of Gardasil 9. Animal studies do not indicate reproductive toxicity. A six-year pregnancy registry for Gardasil 9 prospectively followed 180 women of which there were 69 pregnancies with known outcomes. Frequencies of miscarriage and major birth defects were 4.3 % of pregnancies (3/69) and 4.5 % of live born infants (3/67), respectively. These frequencies were consistent with estimated background frequencies. These data support similar findings from a five-year pregnancy registry for qHPV vaccine in which 1,640 pregnancies with known outcomes were included. However, these data are considered insufficient to recommend use of Gardasil 9 during pregnancy. Vaccination should be postponed until completion of pregnancy. Breast-feeding - Gardasil 9 can be used during breast-feeding.
Dosing:
Individuals 9 to and including 14 years of age at time of first injection - Gardasil 9 can be administered according to a 2-dose schedule (see section 5.1). The second dose should be administered between 5 and 13 months after the first dose. If the second vaccine dose is administered earlier than 5 months after the first dose, a third dose should always be administered. Gardasil 9 can be administered according to a 3-dose (0, 2, 6 months) schedule. The second dose should be administered at least one month after the first dose and the third dose should be administered at least 3 months after the second dose. All three doses should be given within a 1-year period. Individuals 15-45 years of age at time of first injection - Gardasil 9 should be administered according to a 3-dose (0, 2, 6 months) schedule. The second dose should be administered at least one month after the first dose and the third dose should be administered at least 3 months after the second dose. All three doses should be given within a 1-year period. The use of Gardasil 9 should be in accordance with official recommendations. It is recommended that individuals who receive a first dose of Gardasil 9 complete the vaccination course with Gardasil 9. The need for a booster dose has not been established. Studies using a mixed regimen (interchangeability) of HPV vaccines were not performed for Gardasil 9. Subjects previously vaccinated with a 3-dose regimen of quadrivalent HPV types 6, 11, 16, and 18 vaccine (Gardasil), hereafter referred to as qHPV vaccine, may receive 3 doses of Gardasil 9.
Copyright © 2024 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA and its affiliates. All rights reserved. IL-GSL-00523